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Alice et Rose ou le procès de l’accouchement à domicile ?

Le 3 décembre 2019 Alice et Rose, deux sages femmes libérales, qui pratiquent depuis cinq ans [1] des accouchements à domicile sont convoquées devant le tribunal de l’ordre des Sages femmes. Elles sont accusées d’avoir des pratiques à risque : deux patientes ont eu, suite à leur accouchement, une infection bactérienne avec un streptocoque A. Les deux patientes en question sont en bonne santé et n’ont pas porté plainte. C’est l’ARS, l’agence régionale de santé, qui a porté plainte directement auprès de l’Ordre national des Sages femmes. Cette infection est-elle la raison réelle de ce procès ?

Alice Kiefer

Le streptocoque A est une bactérie virulente mais qui se soigne très bien. Elle est très sensible aux anti-biotiques et n’a pas développé de résistance. Cependant, c’est une bactérie impressionnante et potentiellement mortelle si elle n’est pas traitée à temps.
Revenons aux faits. Le 13 janvier 2017, une première patiente ressent des fortes angoisses et des pensées morbides six jours après l’accouchement. La veille, Alice a fait un prélèvement. Les deux sages femmes l’invitent à se rapprocher au plus vite de l’hôpital de Guéret. Premier souci, le « transfert » ne se passe pas dans des conditions idéales. Elle n’est pas prise en charge tout de suite, alors elle décide de quitter l’hôpital. Alice et Rose tentent de lui faire entendre raison. En vain. Le lendemain, son état empire : des fortes fièvres et des frissons. Le prélèvement révèle la présence du streptocoque A. Elle retourne à hôpital et y restera neuf jours. L’hôpital appelle les sages femmes et tient des propos qu’elles jugent « agressifs ». Ce premier événement est déclaré à l’ARS par l’hôpital. Il y a une obligation de déclarer à l’ARS les événements importants graves (EIG) et non la présence de cette bactérie.

Mai 2018. Une deuxième patiente [2] est prise de forte fièvre, le soir même de son accouchement, vers 22 heures. Elle appelle l’hôpital qui lui dit d’appeler le SAMU qui lui dit de voir cela avec sa sage femme. Ces atermoiements retardent la prise en charge. Elle arrive finalement à l’hôpital vers 7 heures, le lendemain. Elle reste hospitalisée, elle aussi, neuf jours.

Qui a transmis la bactérie ?

Le streptocoque A a une période d’incubation de 48 heures à 5 jours… Ainsi, pour le deuxième cas, il semble difficile d’accuser Rose de lui avoir transmis, étant donné que les symptômes se sont déclenchés quelques heures après l’accouchement. Quant au premier cas, un prélèvement a été fait : Rose et Alice sont négatives, et le conjoint de la patiente, positif. Cela ne veut pas dire non plus que c’est lui qui l’a transmis. Mais en tous cas, cela tend à exonérer les deux sages femmes.

Afin de mieux comprendre, Rose demande à l’ARS les statistiques précises concernant les infections par le streptocoque A lors d’un accouchement. Sans réponse.

Encadré #1 : Le streptocoque A à l’hôpital

A Montauban, le 23 mars 2019, une accouchée meurt à la clinique de Pont de Chaume [3] [4]. Deux jours plus tard, les media précisent que suite aux « premiers résultats de l’autopsie », Bérangère Lacan, la substitut du procureur de la République de Montauban, indique à Actu Toulouse que le décès de cette jeune femme est dû à « une infection au niveau de l’utérus ». Alice apprend que l’infection est liée au streptocoque A par le biais d’une sage femme qui travaille dans cet hôpital. L’article précise également que « des analyses complémentaires sont en cours pour déterminer les causes de cette infection. Elles dureront trois semaines à un mois. Une enquête préliminaire a été ouverte, confiée aux policiers du commissariat de Montauban. À ce stade, le parquet n’a pas ouvert d’information judiciaire » [5]. Le parquet de Montauban a pourtant reçu une plainte de la famille.
Interrogé par nos soins, la clinique nous a pas encore répondu sur les suites données à cet accident par le Parquet, l’ARS et l’Ordre des Sage femmes.

En avril 2017 [6], au CHU de Clermont-Ferrand, trois mères ont été contaminées avec le streptocoque A. Suite à cette découverte, l’hôpital a décidé de traiter avec des antibiotiques en préventif une soixantaine de patientes. Le journal La Montagne rapporte les faits, jour par jour. Le 15 avril, le journal rapporte : Des mesures d’hygiène sont mis en place, notamment le port du masque.

Une longue procédure … à charge

Alice et Rose sont convoquées à une réunion « revue de mortalité et de morbidité (RMM) », comme cela se fait en pareil cas. Il s’agit d’une mise à plat factuel entre tous les acteurs concernés. La réunion, selon Alice, se passe bien. Elle reconnaît qu’elle n’a pas mis de masque, ni de gant, qu’elle n’a pas javellisé la baignoire. Alice nous précise que la stérilité absolue est un leurre et même à l’hôpital, ce n’est pas possible. Elle envisage des points à améliorer dans sa pratique et propose aussi des améliorations, notamment pour les transferts.
En septembre 2017, une deuxième réunion a lieu six mois plus tard. C’est le processus normal. Mais au cours de cette réunion [7], Alice note que le ton se durcit un peu. Elle rapporte que le médecin présent insinue qu’elles ont fait n’importe quoi. Il remet en cause la pratique de l’accouchement à domicile au nom de la sécurité des patientes. Pour Alice, ces réunions ont été utiles, même si elles furent éprouvantes. Elles lui permettent de comprendre ce qui est améliorable dans sa pratique. Elle pensait sincèrement que cette affaire en resterait là.
Alice nous explique qu’elle a changé sa pratique suite aux deux réunions RMM. Elle sait que l’un des points clés à travailler c’est la communication entre les équipes hospitalières, celles en charge du transfert et elle. « C’est le talon d’Achille de toutes les sages femmes ». Mais ce n’est pas simple. Elle regrette que ces professionnels, du fait de position tranchée vis-à-vis de l’accouchement à domicile, aient des réticences à communiquer. Mais cette mésentente est stérile, voire dangereuse, dénonce Alice. «  Je ne leur demande pas de nous soutenir mais de parler des patientes pour leur sécurité. C’est compliqué face à des professionnels qui répètent que cette pratique est dangereuse ». Dans cette plainte, par exemple, nous précise Alice, l’hôpital de Guéret a produit un témoignage à charge.

Le fait qu’une deuxième infections surviennent quelques mois plus tard (l’ARS n’organise pas de réunion RMM pour ce deuxième cas) transforme cette affaire en casus belli contre les sages femmes libérales qui pratiquent des accouchements à domicile.

Encadré #2 : Des enquêtes particulièrement éprouvantes

Le 17 septembre, les enquêteurs de l’ARS se rendent au cabinet de Rose et la démolissent littéralement. Ils veulent tout voir, critique tout, sa manière de faire, son installation. Ce n’est pas un échange de point de vue mais une attaque en règle. L’affaire passe au second plan. Rose commence à comprendre qu’elle ne va pas s’en sortir comme ça.
Le 18 septembre, c’est au tour d’Alice. La sage femme de l’équipe d’enquête l’avait rassurée quelques jours avant en soutenant qu’il s’agissait d’une simple rencontre « entre pairs », qu’il ne s’agissait pas de juger la pratique de l’accouchement à domicile, qu’elle a pas besoin d’être accompagnée. La rencontre a lieu à Limoges, au siège de l’ARS. Face à elle, quatre personne : le médecin de l’ARS, la sage femme coordinatrice, un autre médecin conseiller du DG de l’ARS et un épidémiologiste (rapporteur). Pendant deux heures et demie, de questions en questions, de plus en plus biaisées, de plus en plus dirigées, l’entretien devient un calvaire. Elle ne se sent pas écouté. Le conseiller du DG conclut l’entretien en parlant d’une « situation grave », qu’Alice « a mis en jeu la survie de la patiente ». Des mots qui tranchent avec l’esprit bienveillant des deux réunions RMM.

En juin 2018, Alice et Rose apprennent que le directeur de l’ARS a déclenché une enquête. Pendant deux mois, l’enquêteur rencontre les familles, le personne de l’hôpital, la PMI et rencontre Rose et Alice en septembre 2018. Ces rencontres n’ont plus pour but d’améliorer les pratiques : elles visent à les déstabiliser. (cf. encadré).

Le 27 décembre 2018, Alice et Rose reçoivent un courrier qui les informe que l’ARS a porté plainte auprès du Conseil national de l’ordre des Sages femmes, a fait un signalement au Procureur de Guéret et à la Sécurité Sociale.
En janvier 2019, elles reçoivent le rapport de l’ARS, 27 pages. « Quand tu lit ce rapport, tu te dit « ce n’est pas moi... ». Les propos sont déconnectés de l’affaire. Ils mettent en avant des choses « inadmissibles » qui ne le sont pas ».

Encadré #3 : Mortalité et accouchement : quelques chiffres

En France, aujourd’hui encore, 85 femmes meurent chaque année en donnant la vie, pour 811 510 accouchements. Selon le Comité national d’experts sur la mortalité maternelle, plus de la moitié de ces décès auraient pu être évités. Sur la période 2007-2009, 10,3 décès maternels sont survenus pour 100 000 naissances. La France se situe dans la moyenne européenne, mais la mortalité liée à l’accouchement est plus importante que dans des pays comme la Suède (ce pays a un taux de mortalité deux fois moins élevé).
Une récente méta-analyse publié dans The Lancet de EClinicalMedicine montre que les naissances à domicile sont tout aussi sûres que le fait d’accoucher à l’hôpital.
1 % des accouchements en France sont réalisés hors de l’hôpital dont 0,3 % à domicile par une sage femme libéral. Les autres sont des accouchements inopinés, réalisés par des pompiers ou le SAMU en situation d’urgence ou des accouchements volontairement non assistés, contre près de 30% aux Pays-Bas. Les statistiques en France des accouchements hors hôpital sont donc faussées car elles mélangent situation d’urgence et situation volontaire. Elles sont donc particulièrement mauvaises : il est donc facile de les utiliser pour discréditer une pratique qui elle ne présente pas de risques particuliers, l’accouchement à domicile.

Le Conseil départemental entre dans la bataille

Le National accepte donc la plainte déposée par l’ARS et en informe le Conseil département de l’Ordre des Sages femmes. Il lui demande de se positionner : soutient-il la plainte ou reste-t-il neutre ? Afin de se positionner, en mars 2019, le conseil département de la Haute Vienne de l’ORdre convoque Alice. Nouvelle audition – la quatrième depuis le début de l’affaire - de deux heures. Trois sages femmes sont là pour «  entendre sa version des faits » : la présidente du Conseil département de l’Ordre et deux suppléantes. L’une des suppléantes a travaillé avec Alice à la Clinique des Emailleurs et n’est pas spécialement contre l’accouchement à domicile. L’autre est sage femme libérale ? et a pratiqué des accouchements à domicile. Alice se sent plutôt écoutée. Elle reprend espoir. Alice note cependant que la Présidente veut la « recadrer » [8]. Et Alice se souvient que cette même Présidente lui avait dit qu’elle ne voulait pas inscrire Alice en Haute Vienne si cette dernière souhaitait continuer les accouchements à domicile. Officiellement car elle n’a pas d’assurances professionnelles (cf. encadré).

Le Conseil département de l’Ordre de la Creuse a lui aussi soutenu la plainte alors que ce Conseil avait été dissout quelques mois au préalable. [9]

Réunis à huit clos en mai 2019, le conseil départemental de l’Ordre vote à l’unanimité des membres de se rallier à la plainte. Seuls les titulaires peuvent voter. Or, deux des sages femmes qui ont auditionné Alice étaient suppléantes.

La plainte a donc été déposée par l’ARS auprès de l’Ordre national, soutenue par l’Ordre départemental de la Haute Vienne. Elle est acceptée par la chambre disciplinaire inter-régionale du secteur 4 (Toulouse) dont elles dépendent. Le 3 décembre 2019, l’audition se tient à Toulouse. Un procès a charge, dans la veine de l’enquête diligentée par l’ARS. Alice note qu’il a été dit dès l’ouverture de l’audience et à plusieurs reprises qu’il ne s’agissait pas de faire le procès de l’accouchement à domicile qui est une pratique légale. Pourquoi avoir besoin de le marteler, se demande Alice…

Encadré #4 : Le problème des assurances

Il n’existe pas d’assurance (responsabilité civile professionnelle) pour les sages femmes libérales qui pratique l’accouchement à domicile en tant que tel. L’Ordre leur propose de prendre celle des gynéco / obstétriciens qui peuvent aussi faire des césariennes et qui coûtent entre 22 et 25 000 euros / an. Cela représente environ le salaire brut annuel d’une sage femme libérale.
L’Ordre des Sage femmes évoque souvent cette absence d’assurance. Rose nous rapporte que lors d’une importante réunion au Collège national des Sages femmes, la société savante de l’Ordre, la Présidente de l’Ordre a en effet dit : « Estimez-vous heureuse que l’Ordre ne porte pas plainte pour défaut d’assurance ».
Mais l’ordre pourrait aider les sages femmes libérales face aux sociétés d’assurance, au lieu de les menacer… D’ailleurs, nous précise Alice, qui rapporte les propos tenus par Anne-Marie Curat (devenue entre temps Présidente de l’Ordre) lors d’une formation en 2017, l’Ordre a su faire plier les assurances par rapport aux sages femmes libérales qui travaillent en maison de naissance [10]. Les assurances qui proposaient initialement l’assurance « gynéco / obstétricien » ont finalement accepté une assurance pour 3000 euros par an et par sage femme.
A titre indicatif, l’assurance pour les Sages femme libérales est à 300 euros en Espagne et à 800 euros en Belgique.


[1Elles ont pratiqué entre 200 et 250 accouchements à domicile.

[2Cette patient est suivie exclusivement par Rose. Alice a quitté la Creuse et s’est installée en Haute Vienne, en décembre 2017.

[3En novembre 2015, le groupe Védici (qui possède la maternité du Pont de Chaume depuis 2011) et Vitalia fusionnent et donnent naissance au groupe Elsan. Cette maternité « de 20 lits accompagne chaque année plus de 800 parents », lit-on sur leur site : htts ://maternite-pont-de-chaume.fr.

[7Rose ne peut assister à cette deuxième réunion, elle est en accouchement.

[8« Quand je raconte ce que j’ai changé dans mes pratiques suite à l’affaire, elle me demande de revenir aux faits. Je sens qu’elle a besoin de me diriger »

[9Le Conseil départemental de l’Ordre de la Creuse avait été dissous : il était composé de deux sages femmes dont Rose uniquement, ce qui est réglementaire mais considéré comme insuffisant. C’est donc une délégation du national mandatée pour régler les affaires courantes dans ce département qui, au nom du Conseil départemental, a soutenu la plainte contre Rose.

[10La maison de naissance en France, c’est une expérimentation qui a 4 ans. Ce sont des structures adossés à la maternité. Une simple porte permet de passer de l’une à l’autre. Les conventions entre la maternité et les maisons de naissance imposent des conditions assez folles et très éloignées des valeurs portées par celles qui pratiquent l’accouchement physiologiques, considère Alice. « On peut se retrouver dans certains cas totalement exclues. On doit s’en remettre aux sages femmes de garde à la moindre petites complications, même si on sait gérer, on doit absolument mettre en place une voie veineuse, équipé la patiente, lui proposer des traitements qu’on ne cautionne pas dans n’importe quelle situation. On s’éloigne de nos pratiques, on retombe dans une forme d’industrialisation de la naissance. Actuellement les relations avec les maternités ne sont pas agréables. Les maisons de naissance, c’est aussi beaucoup de temps de gestion, compta, réunion. Quant aux plateaux techniques, c’est pareil. Conditions difficiles. Relations houleuses. En ce moment, ils ferment car ça se passe mal avec les équipes hospitalières. J’aimerais bien bosser en maison de naissance ou plateau technique mais pas dans ces conditions ».